黃熱病

一、疾病概述

1、病原學。

  黃熱病毒（yellow fever virus）屬于黃病毒科（Flaviviridae）的黃病毒屬（Flavivirus），病毒顆粒呈球形，直徑37-50 nm，外有脂質包膜，表面有棘突。病毒基因組為不分節段的單股正鏈RNA，約由11000核苷酸組成，分子量約為3.8×106。黃熱病毒只有一個血清型。該病毒可與黃病毒科其他成員如登革病毒、西尼羅病毒、圣路易腦炎病毒產生交叉血清學反應。

黃熱病毒有嗜內臟如肝、腎、心等（人和靈長類）和嗜神經（小鼠）的特性。經雞胚多次傳代后可獲得能夠作為疫苗的減毒株。1936年，通過雞胚連續傳代生產出黃熱病17D減毒活疫苗，沿用至今，很多黃熱病流行國家用其對9月齡嬰兒進行常規免疫。美國每年有25萬前往熱帶地區的旅游者和軍人接種黃熱病疫苗以預防此病。

但近年來發現，黃熱病疫苗可能引起某些重要臟器發生感染和病變，尤其是60歲以上接種者的發生率可達1/50,000，因此僅建議對前往流行國家且具有真正暴露危險的人群接種此疫苗。該病毒抵抗力弱，易被熱、乙醚、去氧膽酸鈉和常用消毒劑等迅速滅活，在50%甘油溶液中可存活數月，在凍干情況下可保持活力多年。

2、流行病學。

 1）傳染源

 城市型的主要傳染源為病人及隱性感染者，特別是發病4日以內的患者。叢林型的主要傳染源為猴及其他靈長類，在受染動物血中可分離到病毒。黃熱病的隱性感染和輕型病例遠較重癥患者為多，這些病例對本病的傳播起著極為重要的作用。

2）傳播途徑

本病通過蚊叮咬傳播。城市型以埃及伊蚊為唯一傳播媒介，以人-埃及伊蚊-人的方式流行。叢林型的媒介蚊種比較復雜，包括非洲伊蚊、辛普森伊蚊、趨血蚊屬（Hemagogus）、煞蚊屬（Sabethes）等，以猴-非洲伊蚊或趨血蚊屬等-猴的方式循環。人因進入叢林中工作而受染。蚊吮吸病人或病猴血后經9-12天即具傳染性，可終生攜帶病毒并可經卵傳遞。

3）易感者

人對黃熱病毒普遍易感。在城市型中因成年人大多因感染而獲得免疫，故患者以兒童為多。在叢林型中則患者多數為成年男性。感染后可獲得持久免疫力，未發現有再感染者。

4）地理和季節分布

黃熱病主要流行于南美洲、中美洲和非洲等熱帶地區，亞洲的熱帶國家也有分布。我國的地理、氣候、及蚊、猴等媒介和動物條件雖與上述地區相似，但至今尚無本病流行或確診病例的報道。黃熱病可分為城市型和叢林型兩種。該病全年均可發生，3-4月份的病例較多。

二、臨床表現  

    潛伏期一般為3-6天。本病臨床表現差異很大，病情可從輕度自限性到致死性感染。典型臨床過程可分為以下4期。

1、病毒血癥期。 

急性起病，寒戰、發熱，可達39-40℃，相對緩脈。劇烈頭痛、背痛、全身肌肉痛，惡心、嘔吐。結膜和面部充血，鼻衄?？捎械鞍啄?。癥狀持續3-5天。

2、緩解期。

   感染期發病的3-5天后出現12-24小時的緩解期，表現為體溫下降，頭痛消失，全身基本狀況改善。此期體內病毒被清除，血中可以查到非感染性免疫復合物。輕度患者在此期可以痊愈。

3、肝腎損傷期。

此期持續3-8天，約15-25％患者自緩解期后進入此期。體溫再次升高，全身癥狀重新出現，頻繁嘔吐，上腹痛等。出現黃疸并逐漸加深，出血表現如瘀點、瘀斑、鼻衄、粘膜廣泛出血，甚至腔道大出血。腎功能異常，尿量減少，蛋白尿。心臟損害心電圖可見ST-T段異常，少數可出現急性心肌擴張?？沙霈F腦水腫，腦脊液蛋白升高但白細胞不高。高血壓，心動過速，休克，頑固性呃逆提示預后不良。此期患者約有20-50％在發病后的7-10天死亡。

4、恢復期。

此期患者極度疲乏虛弱，可持續2-4周。也有報道患者在恢復期死亡，部分是由于心律失常。轉氨酶升高可持續至恢復后數月。一般無后遺癥。

三、診斷、報告和治療

本病無特殊性治療方法，一般以對癥或支持療法為主。醫療機構應按照《黃熱病診斷和治療方案》做好診斷和治療。各級醫療衛生機構發現符合病例定義的疑似或確診病例時，應參照甲類傳染病的報告要求通過國家疾病監測信息報告管理系統進行網絡直報，報告疾病類別選擇“其他傳染病”。符合《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》要求的，按照相應的規定進行報告。

四、實驗室檢測

患者血清特異性IgM抗體陽性，恢復期血清特異性IgG抗體滴度比急性期有4倍以上增高，患者標本中病毒抗原陽性，黃熱病毒RNA陽性，分離到黃熱病毒，均可以確診。

1、血清學檢測。  

由于黃病毒之間存在抗原性交叉，在進行血清學實驗時應設立合適的對照，對實驗結果的解釋要慎重。 

1）血清特異性

IgM抗體：采用ELISA、免疫熒光等方法檢測，捕獲法檢測IgM抗體的結果較為可靠。一般發病后第5-7天出現IgM抗體。 

2）血清特異性

IgG抗體：采用ELISA、免疫熒光抗體測定、免疫層析等方法檢測?；颊呋謴推谘錓gG 抗體滴度較急性期呈 4 倍以上升高可確診。

1、病原學檢查。 

1）抗原檢測：由于黃熱病患者早期血中病毒滴度較高，可以通過檢測病毒抗原進行診斷?？乖瓩z測方法的敏感性低于病毒分離，但所需時間較少。使用黃熱病毒特異的單克隆抗體檢測病毒抗原，可以避免和其他黃病毒的交叉反應 

2）核酸檢測：應用RT-PCR、Real-Time PCR等核酸擴增技術檢測黃熱病毒RNA，這些方法特異性強靈敏性高，可用于早期診斷。

3）病毒分離：發病4天內血清、全血或死亡病例的肝組織均可分離到病毒?？捎眯律槭竽X內接種或Vero細胞和C6/36細胞等敏感細胞培養等方法分離病毒。對于黃疸前的患者，應及早采取血標本做病毒分離和抗原、核酸檢測，后期主要檢測病毒特異性抗體。

五、預防與控制措施

1）對前往疫區的人員開展免疫預防和旅游衛生知識宣教

黃熱病可采用疫苗進行預防。接種減毒黃熱病毒17D株制備的疫苗，可以有效的預防黃熱病毒感染?？贵w于接種后7-10天出現，持續至少30-35年。建議對所有到疫區居住或旅行的有真正暴露危險的9月齡及以上人群實行主動免疫。

教育前往黃熱病疫區的旅游者提高防范意識，采取驅蚊劑、長袖衣物等防蚊措施，防止在境外感染并輸入黃熱病，一旦出現可疑癥狀，應主動就診并將旅游史告知醫生。 

2）加強國境衛生檢疫，嚴防疾病輸入

    對來自流行地區的入境人員要加強衛生檢疫，來自疫區的人員必須出示有效的預防接種證明書?？诎稒z疫部門一旦發現疑似病例，要及時通報衛生部門做好疫情調查和處理。 

3）做好病例的報告和管理

各級醫療機構發現疑似黃熱病病例后要及時報告，使衛生行政和疾控部門盡早掌握疫情并采取必要的防控措施，并對疑似和確診病例隔離治療，避免接觸患者血液和體液。病房內采用噴灑殺蟲劑、使用蚊帳等方式防止蚊蟲叮咬。

疾控部門要及時對病例的感染來源開展流行病學調查，搜索病例、評估疫情擴散風險。

4）開展蚊媒應急控制

    與其他蚊媒傳染病相同，降低蚊蟲密度是控制疫情的關鍵措施。一旦發現病例報告，要立即采取消滅蚊蟲孳生地、殺滅成蚊等措施控制媒介密度，防止發生疾病傳播。

5）提高黃熱病發現和應對能力

    建議有條件的省級疾控中心和口岸城市的疾控中心建立實驗室檢測技術和方法，做好技術和試劑儲備。

各地衛生部門應組織印發國家的相關技術指南，提高醫務人員對黃熱病的發現、識別能力，提高疾控人員的流行病學調查和疫情處置能力。